Krebsfrüherkennung
Erwachsene Versicherte haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
Der G-BA legt dazu in der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie und in der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme das Nähere fest, beispielsweise die Anspruchsvoraussetzungen, den ärztlichen Leistungsumfang, die Untersuchungsintervalle und die Dokumentation der Untersuchungsergebnisse.
In den Richtlinien ist das Nähere zur Früherkennung der folgenden Krebserkrankungen geregelt:
– Brustkrebs (Mammografie-Screening) sowie klinische Untersuchung der Brust)
– Darmkrebs
– Gebärmutterhalskrebs
– Hautkrebs (siehe auch regionale Verträge HKS)
– Prostatakrebs
Gesundheitsuntersuchungen („Check-up“)
Die Krankenkasse übernimmt bei erwachsenen Versicherten ab dem 18. Lebensjahr die Kosten für regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen. Der Umfang der GKV-Leistungen ist in der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie des G-BA festgelegt.
Versicherte im Alter von 18 bis 34 Jahren: einmalig
Versicherte ab 35 Jahre: alle drei Jahre
Als Bestandteil des „Check-ups“ haben Versicherte ab 35 Jahren auch die Möglichkeit, sich einmalig auf die Viruserkrankungen Hepatitis B und Hepatitis C testen zu lassen.
Außerdem haben Männer ab 65 Jahren einmalig die Möglichkeit ein Ultraschall-Screening zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen zu nutzen (siehe hierzu auch Infos der KBV).
Künstliche Befruchtung
Leistungen nach dieser Richtlinie gehören zwar nicht zu den reinen Vorsorgeuntersuchungen, allerdings gehören die entsprechende Maßnahmen zum Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherungen und sind in der nachfolgenden Richtlinie geregelt. Die Behandlungskosten müssen in diesen Fällen allerdings von den Betroffenen hälftig übernommen werden.
Für die Maßnahmen gelten die Richtlinien über künstliche Befruchtung. Bei einer Insemination, In-Vitro-Fertilisation (IVF) oder intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) muss ein Behandlungsplan für beide Partner bei den Kassen vorgelegt und genehmigt werden. Was der Arzt oder die Ärztin in dem Behandlungsplan angeben muss, kann er/sie aus dem Muster-Behandlungsplan beziehungsweise am Folgebehandlungsplan in der Anlage der Richtlinien ableiten.
Behandlungen wegen Unfruchtbarkeit, bei denen keine künstliche Befruchtung angewendet wird, fallen nicht unter diese Richtlinien. Dazu zählen etwa reine Hormonbehandlungen bei der Frau, die einen Eisprung herbeiführen sollen. Sie gehören zur allgemeinen Krankenbehandlung.
Kryokonservierung
Der G-BA regelt in der Kryo-Richtlinie Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Kryokonservierung als GKV-Leistung.
Diese begründet einen eigenständigen Leistungsanspruch auf Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, der an bestimmte Voraussetzungen geknüpft ist. Bisher mussten betroffene Versicherte die Kosten für eine Kryokonservierung und die zugehörigen medizinischen Maßnahmen, die im Hinblick auf eine bestehende Krankheit vorsorglich für eventuelle spätere künstliche Befruchtungen aufbewahrt werden sollten, selbst tragen.
Ausführliche Informationen zum Thema finden Sie auch auf der Homepage der KBV.
Schwangerschaft und Mutterschaft
Vorrangiges Ziel der Schwangerenvorsorge ist es, mögliche Gefahren für die Gesundheit von Mutter oder Kind möglichst frühzeitig zu erkennen und ggf. zu behandeln.
Welche vorgeburtlichen Untersuchungen und Beratungen gesetzlich krankenversicherte Frauen beanspruchen können, ist in den Mutterschafts-Richtlinien des G-BA geregelt. Darüber hinaus sind in den Richtlinien auch der Anspruch auf Untersuchungen und Beratungen von Wöchnerinnen, die Verordnung von Medikamenten, Verbands- und Heilmitteln sowie die Ausstellung von Bescheinigungen geregelt.
Die Gebührenordnungsposition 01770 kann für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung).
Nachdem die Leistungslegende zur 01 770 zum 1. April 2020 ausdrücklich bestimmt, dass diese nur in Quartalen berechnet werden kann, in denen auch eine Schwangerschaft bestand, kann die 01 770 im Gegensatz zur bisherigen Möglichkeit seither nicht mehr in dem auf die Entbindung folgenden Quartal neben der Nr. 01 815 berechnet werden.
Versicherte haben während einer Schwangerschaft sowohl Anspruch auf ärztliche Betreuung als auch auf Hebammenhilfe und können grundsätzlich beide Angebote parallel in Anspruch nehmen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass Ärzte – unabhängig von der Hebammenhilfe – die Gebührenordnungsposition (GOP) 01770 des EBM für die Betreuung einer Schwangeren abrechnen können. Voraussetzung ist, dass sie den obligaten Leistungsinhalt vollständig durchführen.
Für die Abrechnung der GOP 01770 ist zu beachten, dass diese GOP eine Komplexleistung ist, die neben den Beratungen und Untersuchungen, der Veranlassung von Laborleistungen gemäß der MuRL, den Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I a und Anlage I b der Mu-RL sowie der/den Bilddokumentation(en) auch die Dokumentation im Mutterpass enthält.
Wenn die Betreuung einer Schwangeren zum überwiegenden Teil durch eine Hebamme erfolgt und die Schwangere sich nur für eine Ultraschalluntersuchung zur Mutterschaftsvorsorge nach Anlage I a oder I b der Mu-RL beim Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe vorstellt, ist die Abrechnung dieser Ultraschalluntersuchung nicht über den EBM möglich. Der Grund hierfür ist, dass es im Abschnitt 1.7.4 EBM (Mutterschaftsvorsorge) für die einzelnen Schwangerschafts-Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I a und I b der Mu-RL auch aus haftungsrechtlichen Gründen keine eigenständige GOP gibt, die vom Vertragsarzt angesetzt werden kann. Die ausschließliche sonografische Beurteilung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ist u. a. ohne weitere Untersuchungen nicht aussagekräftig.
Die KBV ist nach erneuter Prüfung der Ansicht, dass ein Ansatz der GOP 33044 (Sonographische Untersuchung eines oder mehrerer weiblicher Genitalorgane, ggf. einschließlich Harnblase, mittels BMode-Verfahren) in diesen Fällen nicht möglich ist, da gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) unterschiedliche Vorgaben sowohl für den Erwerb der fachlichen Qualifikation als auch hinsichtlich der Leistungsinhalte für die GOP 01770 und die GOP 33044 bestehen. Daher handelt es sich bei der GOP 33044 auch nicht um eine Analogleistung zur Teilleistung der GOP 01770.
Aus den dargestellten Vorgaben lässt sich jedoch nicht ableiten, dass einzelne Ultraschall Screeninguntersuchungen nach der Mu-RL im Wege der Kostenerstattung abzurechnen wären. Die GKV Versicherte hat einen Anspruch auf die Ultraschall-Screeninguntersuchung nach der Mu-RL als Kassenleistung, die aber nur im Rahmen der ärztlichen Betreuung einer Schwangeren indiziert ist
Empfängnisregelung und Schwangerschaftsabbruch
Welche ärztlichen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen bei der Empfängnisverhütung etwa mit Pille, Spirale oder Sterilisation, aber auch vor einer geplanten Schwangerschaft übernehmen, ist in den Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch (früher: sonstige Hilfen) festgelegt.
– Beratung über Fragen der Empfängnisregelung/Empfängnisverhütung (§ 24a SGB V)
– nach § 24b SGBV vorgesehenen Leistungen zur Durchführung eine
durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
– nach § 24b SGB V vorgesehenen Leistungen zur Durchführung eines
nicht rechtswidrigen sowie eines rechtswidrigen, aber straffreien
Schwangerschaftsabbruches
Chlamydien-Test für Frauen bis 25 Jahre
Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr haben nach o.g. Richtlinie zur Empfängnisregelung zusätzlich einmal jährlich Anspruch auf ein Chlamydien-Screening.
Früherkennung bei Kindern
Um Erkrankungen und Entwicklungsstörungen rechtzeitig behandeln zu können, sind regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen für Kinder ein fester Bestandteil des GKV-Leistungsspektrums. In der Kinder-Richtlinie legt der G-BA alle Details hierzu fest. Neben speziellen Früherkennungsuntersuchungen für Neugeborene gehören die Kinderuntersuchungen in festgelegten Abständen dazu.
U1 Neugeborenen-Erstuntersuchung: unmittelbar nach der Geburt Erkennen von lebensbedrohlichen Komplikationen und sofort behandlungsbedürftigen Erkrankungen und Fehlbildungen, Schwangerschafts-, Geburts- und Familienanamnese, Kontrolle von Atmung, Herzschlag, Hautfarbe, Reifezeichen
Erweitertes Neugeborenen-Screening 2. – 3. Lebenstag Früherkennung von angeborenen Stoffwechseldefekten und endokrinen Störungen (zum Beispiel auch auf Mukoviszidose).
Neugeborenen-Hörscreening bis zum 3. Lebenstag Hörscreening zur Erkennung beidseitiger Hörstörungen ab einem Hörverlust von 35 Dezibel.
U2 3. bis 10. Lebenstag: Erkennen von angeborenen Erkrankungen und wesentlichen Gesundheitsrisiken, Vermeidung von Komplikationen: Anamnese und eingehende Untersuchung von Organen, Sinnesorganen und Reflexen.
U3 4. bis 5. Lebenswoche: Prüfung der altersgemäßen Entwicklung der Reflexe, der Motorik, des Gewichts und der Reaktionen, Untersuchung der Organe, Abfrage des Trink-, Verdauungs- und Schlafverhaltens, Untersuchung der Hüftgelenke auf Hüftgelenksdysplasie und -luxation.
U4 3. bis 4. Lebensmonat: Untersuchung der altersgerechten Entwicklung und Beweglichkeit des Säuglings, der Organe, Sinnesorgane, Geschlechtsorgane und der Haut, Untersuchung von Wachstum, Motorik und Nervensystem.
U5 6. bis 7. Lebensmonat: Untersuchung der altersgerechten Entwicklung und Beweglichkeit, der Organe, Sinnesorgane, Geschlechtsorgane und der Haut, Untersuchung von Wachstum, Motorik und Nervensystem.
U6 10. bis 12. Lebensmonat: Untersuchung der altersgemäßen Entwicklung, der Organe, Sinnesorgane (insbesondere der Augen), Kontrolle des Bewegungsapparates, der Motorik, der Sprache und der Interaktion.
U7 21.bis 24. Lebensmonat: Untersuchung der altersgemäßen Entwicklung, Erkennen von Sehstörungen, Test der sprachlichen Entwicklung, Feinmotorik und Körperbeherrschung.
U7a 34. bis 36. Lebensmonat: Schwerpunkt auf altersgerechter Sprachentwicklung, frühzeitige Erkennung von Sehstörungen.
U8 46. bis 48. Lebensmonat: Intensive Prüfung der Entwicklung von Sprache, Aussprache und Verhalten, Untersuchung von Beweglichkeit und Koordinationsfähigkeit, Reflexen, Muskelkraft und Zahnstatus.
U9 60. bis 64. Lebensmonat: Prüfung der Motorik, des Hör- und Sehvermögens und der Sprachentwicklung, um eventuelle Krankheiten und Fehlentwicklungen vor dem Schuleintritt zu erkennen und gegenzuwirken.
J1 13. bis 14. Lebensjahr: Untersuchung des allgemeinen Gesundheitszustands und der Wachstumsentwicklung, der Organe und des Skelettsystems, Erhebung des Impfstatus, Untersuchung des Stands der Pubertätsentwicklung, der seelischen Entwicklung und des Auftretens von psychischen Auffälligkeiten, von Schulleistungsproblemen und gesundheitsgefährdendem Verhalten (Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum), Beratung auf Grundlage des individuellen Risikoprofils des Jugendlichen zu Möglichkeiten und Hilfen zur Vermeidung gesundheitsschädigender Verhaltensweisen und Tipps für eine gesunde Lebensführung.
Früherkennung bei Jugendlichen
Zur Früherkennung von Krankheiten bei Jugendlichen gibt es die sogenannte „Jugendgesundheitsuntersuchung“. Sie findet im Alter von 13 bis 14 Jahren statt. Der Umfang der Früherkennungsmaßnahmen ist in den Richtlinien des G-BA für alle Krankenkassen verbindlich festgelegt.
U 10
U 11
J 2
siehe hierzu die jeweiligen regionalen Verträge zu den Früherkennungsuntersuchungen
https://www.g-ba.de/themen/methodenbewertung/ambulant/frueherkennung-krankheiten/
Wo finden Sie zusätzliche Informationen?
Zusätzliche Informationen finden Sie hier:
- regionale Verträge
- Qualitätsanforderung (einige Leistungen können erst nach Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung abgerechnet werden) sowie in den
- KV Saarland- Abrechnungsmerkblättern im Download.