Allgemeine Infos zur Plausibilitätsprüfung
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind gemäß § 106d SGB V gesetzlich verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen.
Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Sie ersetzt nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch.
Einzelheiten ergeben sich aus den auf Bundesebene vereinbarten Richtlinien zur Abrechnungsprüfung, der entsprechenden Vereinbarung auf Länderebene mit den Parteien der Gesamtverträge und der Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der KV Saarland.
Danach erfolgen Plausibilitätsprüfungen regelhaft, d. h. grundsätzlich für jedes Quartal, bei bestimmten Auffälligkeiten (z. B. Prüfungen nach Zeitprofilen) oder auf der Grundlage von Stichproben. Darüber hinaus erfolgen Prüfungen aufgrund von Hinweisen in Einzelfällen.
Aufgreifkriterien die eine Prüfung auslösen können
Überschreitung der nach EBM vorgegebenen Zeitprofile
Tagesprofil: an mindestens 3 Tagen mehr als 12 Stunden
Patientenidentität in kooperierenden Praxen
30 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen.
Dies bedeutet, dass eine Auffälligkeit bereits dann vorliegt, wenn in einer der beteiligten Praxen der Grenzwert überschritten ist.
Prüfung aufgrund von Hinweisen
Rechtliche Grundlagen bei Plausibilitätsprüfungen
Bundesrichtlinie Abrechnungsprüfung gem. § 106 d SGB V
Regionale Vereinbarung gem. Rili zur Abrechnungsprüfung
Verfahrensordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland (PlausiVO-KVS)
KV – übergreifende Berufsausübungs-Richtlinie
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Beschlüsse des Bewertungsausschusses bzw. des erweiterten Bewertungsausschusses
Was ist zu tun, wenn die Tages- oder Quartalsprofile überschritten werden?
Das ist eine Frage, die uns sehr häufig gestellt wird. Viele Ärzte überlegen bei Überschreitung der Tages- oder Quartalsprofile, einfach die erbrachten Leistungen zu streichen, bis die Zeiten wieder stimmen, oder die Praxis vorzeitig zu schließen und keine Patienten mehr zu versorgen.
Dies muss aber auf keinen Fall sein!
Der neue EBM wurde entwickelt zum 01.10.2013 – mit Euro-Beträgen auf der Grundlage des bundeseinheitlichen Orientierungspunktwertes. Die abgebildeten EBM-Leistungen mit den dazu gehörenden Diagnosen bilden somit die Morbidität unserer Bevölkerung und den dadurch entstehenden Aufwand ab.
Wenn nun erbrachte Leistungen aus Angst vor einer Plausibilitätsprüfung nicht abgerechnet werden, führt dies dazu, dass die entsprechende Erkrankung nicht mit den angemessenen erforderlichen Leistungen hinterlegt wird. Oft entsteht dann ein falscher Eindruck, mit dem Ergebnis, dass es auch mit „weniger Leistung geht, man muss es nur wollen“ und genau diese Außenwirkung soll verhindert werden.
Daher appellieren wir an Sie: Arbeiten Sie weiter wie bisher. Erbringen Sie die notwendigen Leistungen wie bisher. Dokumentieren Sie sorgfältig die Diagnosen und die erbrachten Leistungen.
Sollten Zeitgrenzen überschritten werden, erfolgt eine Analyse der Abrechnungen, ob die Auffälligkeiten erklärbar sind. Zudem werden Job-Sharer und Weiterbildungsassistenten, die in einer Praxis oder im MVZ tätig sind, gesondert berücksichtigt. Die gesetzlich vorgeschriebene Plausibilitätskontrolle dient allein der Feststellung von möglichen Abrechnungsfehlern. Sie soll in keiner Weise Praxisumfang sowie Tätigkeit steuern oder beeinflussen.
Haben Sie keine Angst vor Plausibilitätsprüfungen, sie dient dem Schutz des Arztes!
Kassenanträge gem. § 106d Abs. 3 / Abs. 4 SGB V
Die Krankenkassen stellen Anträge gem. § 106d Abs. 3 und Abs. 4 SGB V bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und bitten um sachlich-rechnerische Berichtigung.
Bei der Prüfmitteilung gem. § 106d Abs. 3 SGB V handelt es sich um eine Mitteilung von Prüfergebnissen der Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung. Eine inhaltliche Prüfung dieser Anträge steht der Kassenärztlichen Vereinigung laut BSG-Urteil B6 Ka 8/15 R nicht zu. Nach formeller Prüfung müssen diese Kassenanträge umgesetzt werden.
Bei Anträgen gem. § 106d Abs. 4 SGB V handelt es sich um Auffälligkeiten durch Prüfungen der Krankenkassen, welche an die Kassenärztliche Vereinigung weitergeleitet werden. Hier prüft die KV die Anträge inhaltlich, erst bei festgestellten Fehlern werden die Leistungen sachlich-rechnerisch berichtigt. Wir bitten unsere Mitglieder in diesen Fällen ggf. schriftlich um ihre Mithilfe durch Anforderungen von Stellungnahmen.
Bei Rückfragen zu Anträgen der Krankenkassen nach § 106d SGB V stehen Ihnen unsere Ansprechpartner jederzeit gerne zur Verfügung.