Definition der Altersgruppen
- Neugeborenes: bis zum vollendeten 28. Lebenstag
- Säugling: ab Beginn des 29. Lebenstages bis zum vollendeten 12. Lebensmonat
- Kleinkind: ab Beginn des 2. bis zum vollendeten 3. Lebensjahr
- Kind: ab Beginn des 4. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr
- Jugendlicher: ab Beginn des 13. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
- Erwachsener: ab Beginn des 19. Lebensjahres
Behandlungs-, Krankheits-, Betriebsstätten- und Arztfall
Behandlungsfall
Der Behandlungsfall ist definiert in § 21 Abs. 1 BMV als Behandlung für denselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse.
Krankheitsfall
Der Krankheitsfall ist definiert in § 21 Abs. 1 BMV und umfasst in der derselben Arztpraxis das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen. Zu Lasten derselben Krankenkasse für denselben Versicherten
Betriebsstättenfall
Der Betriebsstättenfall ist definiert in § 21 Abs. 1a BMV und umfasst die Behandlung für denselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt.
Arztfall
Der Arztfall ist definiert in § 21 Abs. 1b BMV und umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.
Arztgruppenfall
Der Arztgruppenfall ist definiert in § 21 Abs. 1c Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMVÄ) und umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis in demselben Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Zu einer Arztgruppe gehören diejenigen Ärzte, denen im EBM ein Kapitel bzw. ein Unterabschnitt zugeordnet ist.
Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale
Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sind von den in der Präambel der entsprechenden arztgruppenspezifischen oder arztgruppenübergreifenden Kapitel genannten Leistungserbringern beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Sie sind nur einmal im Behandlungsfall bzw. bei arztpraxisübergreifender Behandlung nur einmal im Arztfall berechnungsfähig. Bei der Abrechnung von Notfalldienstpauschalen ist zu beachten, dass die fachspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen nicht gelten.
Unterschied obligater/fakultativer Leistungsinhalt
Obligater Leistungsinhalt
Die in der Überschrift zu einer Gebührenordnungsposition aufgeführten Leistungskomplexe sind immer Bestandteil der obligaten Leistungsinhalte. Die obligatorischen Inhalte muss der Arzt vollständig erbringen, damit er den Leistungskomplex abrechnen kann.
Fakultativer Leistungsinhalt
Fakultative Leistungsinhalte sind Bestandteil des Leistungskataloges in der gesetzlichen Krankenversicherung; deren Erbringung ist vom Einzelfall abhängig. In keinem Fall darf der Arzt fakultative Leistungsinhalte an Dritte überweisen oder von Dritten deren Erbringung verlangen. Die Vergütung dieser Teilleistungen ist bereits im Leistungskomplex enthalten.
Vollständigkeit der Leistungserbringung
Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten – auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10 GM) – erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.
Inhaltsgleiche Gebührenordnungspositionen
Für die Nebeneinanderberechnung von Gebührenordnungspositionen gilt:
- Inhaltsgleiche Gebührenordnungspositionen, die in mehreren Abschnitten/Kapiteln des EBM aufgeführt sind, sind nicht nebeneinander berechnungsfähig. Sämtliche Abrechnungsbestimmungen und Ausschlüsse sind entsprechend zu berücksichtigen.
- Eine Gebührenordnungsposition ist nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und – sofern vorhanden – fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind. Sämtliche Abrechnungsbestimmungen und Ausschlüsse sind zu berücksichtigen.
- Dies gilt ebenfalls für Gebührenordnungspositionen mit Gesprächs- und Beratungsinhalten auch dann, wenn das Gespräch mit unterschiedlicher Zielsetzung (Diagnose/Therapie) geführt wird.
Erfüllen erbrachte ärztliche Leistungen die Voraussetzungen sowohl zur Berechnung von Einzelleistungen, Komplexen oder Pauschalen, so ist statt der Einzelleistung entweder der zutreffendere Komplex bzw. die Pauschale bzw. statt des Komplexes die zutreffendere Pauschale zu berechnen. Dies gilt auch für den Arztfall, jedoch nicht für Auftragsleistungen.
Diagnostische bzw. therapeutische Gebührenordnungspositionen
Gebührenordnungspositionen mit diagnostisch und therapeutischem Leistungsinhalt sind als Einzelleistungen, Leistungskomplexe oder Zusatzpauschalen beschrieben. Mit Zusatzpauschalen wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt.
Kennzeichnungspflicht
Bei der Berechnung sind alle Gebührenordnungspositionen nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen unter Angabe der Arztnummer (LANR) sowie aufgeschlüsselt nach Betriebs- und Nebenbetriebsstätten gemäß § 44 Abs. 6 BMV zu kennzeichnen.